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■お申込みいただきますと、無料招待券をお取り置きいたします。当日会場受付にてお受取ください■

「竹内智香講演会」へのお申込みは、下記のフォームに必要事項をご記入いただき、
下部にある送信するボタンを押してください。

※印の付いている項目は入力必須となっておりますので、ご注意ください。

参加者氏名 ※

（例：尾道花子）

　※代表者のお名前をご記入ください。

ふりがな ※

（例：おのみちはなこ）

性別 ※

男　女

Eメール ※

※半角英数字でご入力ください。　（例： sample@sample.ne.jp）

■	ご返答のメールはパソコンからお送り致します。

※	携帯電話のアドレスをご記入の方でパソコンからのメール受信を拒否している　場合は、返答メールをお送りする事ができませんのでご注意ください。

※	指定ドメイン設定例　（bbbn.jp を受信可ドメインに追加）

※	携帯電話のアドレスをご記入いただいた場合、メール受信可能文字数の制限等により返信文が一部ご覧いただけない場合がございます。

参加人数※

郵便番号※

　（例：722-0017）　※半角英数

住所※

　（例：広島県尾道市○○町○○ 100-1 ○○マンション 102）

電話番号※

　（例：0848-25-5378）　※半角英数

FAX番号

　（例：0848-25-5368）　※半角英数

※ご入力頂いたお客様に関する個人情報は、いただいた内容にご返答することを目的とするものであり、
　それ以外の目的で使用することはございません。

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応募・お問い合わせ先　尾道東ロータリークラブ事務局　　尾道市土堂町7-11　TEL.0848-25-5378　FAX.0848-25-5368
主催　尾道東ロータリークラブ　　　　　　　協力　尾道ロータリークラブ、因島ロータリークラブ、瀬戸田ロータリークラブ
後援　尾道市、尾道市教育委員会、尾道商工会議所、社団法人尾道観光協会、社会福祉法人尾道社会福祉協議会、尾道ケーブルテレビ株式会社