BBBN仮登録申込書

BBBNへの入会を希望される方は、利用料金・サービス体系の記述をお読みになられました上で下記フォームから仮登録を行って下さい。本契約は後日ケーブルモデムをお持ちする際にあらためてご記入致くことになります。
また、メールソフトやご使用中のパソコンの制限によりフォームの送信が出来ない場合は、同様の内容を電子メール、もしくはFAXにてお送りいただけますよう、お願い申し上げます。

お名前 :
  
ご住所 :
  
お電話番号 :
  
日中に連絡のとれる電話番号 :
  
メールアドレス(お持ちの方) :
  

ご入会プランを選択してください :
    標準(3M)プランで入会します
    高速(10M)プランで入会します
   標準(30M)プランで入会します
   光(30M)プランで入会します
   光(100M)プランで入会します
    法人向けのビジネスコースで入会します

ご入会の形態 :
   新規入会します
   おのみちネットから移行します

おのみちネットから お乗換の方は尾道ネットに届いたメールをBBBNに転送できます
  メール転送は徹底完了時以降に届いたメールが対象となりますので、ご注意ください
   メール転送を希望します(6ヶ月間 3150円/アドレスです)

ご一緒にケーブルテレビは如何でしょうか?
   既にOCTVに加入しています
   加入したい
   興味があるので資料が欲しい
   今のところ必要ない

お客様のパソコン環境をお知らせください。
OS :
   Windows 95, 98, 98(Second Edition)
   Windows me
   Windows xp
   Windows NT 4.0
   Windows 2000
   Mac OS 7.xxまで
   Mac OS 8.x
   Mac OS 9
   Mac OS X(テン)
   よくわからない
  その他のOS

パソコン :
  メーカー名 
  型式名   

希望接続方式 :
   LAN (既にLANポートが使用できる状態、もしくはLANカード、ボードをお客様側でご用意)
   LAN (BBBNにて用意してください)
   よくわからないので連絡が欲しい
  ※機種・OS・パソコンの状態によりUSB接続が出来ない場合はLAN接続になることもあります。
  ※LAN設備をお客様側で用意される場合は、LANが認識された状態までの設定はお客様側にてお願い致します。

取り付け、設定工事
   自分で行ないます
   BBBNで接続設定を行って欲しい(有償です)

  

             

このボタンでウェブ上から送信できます。
後程弊社より、確認と工事打ち合わせのご案内をさせて頂きます。

迅速な対応を心がけておりますが、3営業日以内に回答がありません場合は、メールトラブルの恐れがあります。
お手数ですが、営業担当 (大池・森・小幡)までお電話願います。
0120-59-0050(フリーダイヤル)
0848-24-0050
    [9:00am - 17:30pm(土曜 17:00pm)]


正式契約までこのページをパソコンに保存されるか、プリントアウトを保存していただけましたら幸いです。

この画面は『閉じる』ボタンで閉じて下さい。 どうもありがとうございました。